初回手術適応検査予約
- 一般診療（ものもらい、充血、見えにくい、定期検査等）、オルソ初回適応検査の予約はこちらから。
- 医師の指定をする方はこちらで医師のスケジュールをご確認ください。
- お急ぎの方はお電話（03-6633-4872）にてご予約ください。
- 他院で手術を受けたことがある方はこちらのフォームからは予約はできません。クリニックまでお電話ください。
第1希望
第2希望
第3希望
※月曜日祝日、火曜日は休診です。
必須 眼鏡、コンタクトレンズの使用状況
必須 過去の来院について
必須 他の医療機関での目の手術の有無
※レーシック、など
ご予約者情報をお知らせください
必須 お名前（※全角ひらがな入力でお願い致します。）
必須 電話番号
必須 メールアドレス（PC・スマホ）
※メールにて確定日をご連絡します。入力ミスにご注意ください。
※ドメイン設定をされている方はminamiaoyama.or.jp からのメールを受信許可設定していただくようお願いいたします。
必須 年齢
歳
ご要望など（任意）
※診療希望の医師がおりましたら、医師名をご記入ください。
注意事項
- 適応検査予約フォーム送信後、10分以上経過してもメールが届かない場合、お手数ですがお電話（03-6633-4872）にてお問い合わせください（9:30～18:00 月曜日祝日、火曜日休診）
- 適応検査・コンサルテーションの所要時間は約2時間前後です。
- 眼底検査を行うため、検査終了後3～4時間ぐらいはお手元が見づらい、まぶしく感じるなどの状態となりますので、お車でのご来院はご遠慮ください。
- ReLEx SMILE・レーシック・眼内コンタクトレンズ（ICL）の適応検査費用は無料です。
- 白内障手術ご希望の方は、保険診療となり費用がかかります。
- 他施設で屈折矯正手術（レーシックなど）を行っている方はセカンドオピニオンとして2万円かかります。
- 日本語、英語を話せず通訳の方と同伴の場合の適応検査の料金は、2万円 かかります。